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月 31 日函頒消防機關救護紀錄表填寫作業原則， 可能須承擔之風險，未獲同意，則適當尊重病
附件有消防機關救護紀錄表之範本（圖 6-43）， 人或家屬要求協助後送並以無線電回報或註記
救護紀錄表送交保存之單位及份數，請各消防機關 於救護紀錄表，請病人或家屬簽名。
依緊急醫療救護法第 34 條規定及轄區現況，自行 3. 若未送醫時，應勾選原因；病人拒送，需做完初
決定之。 級評估及生命徵象，以客觀數據向病人或家屬解
說，並於拒絕送醫簽名欄位簽名；另現場死亡，
（一）派遣資料
依據衛生福利部（時稱衛生署）緊急醫療救護委
員會第七次會議記錄，現場死亡定義如下：「人
1. 執勤救護各項時間點依 24 小時制如實填寫，若
體達到屍腐、屍僵、屍體焦黑、無首、內臟外溢
接觸病人時間與到達現場時間不一，須於補述
第
六 或軀幹斷肢的狀態之一者，且無意識、無呼吸、
章 欄註記接觸病人時間。
無脈搏之情形」。
2. 填寫送往醫院或地點，以下列 3 個原則單一勾
病人評估
選，(1) 就近適當：優先以 EMT 建議為主；(2)
指揮中心：依救指中心指示送醫；(3) 病人或家
屬要求。若建議就近適當並向病人或家屬解說
救災災救救護護指指揮揮中中心心指指派派案案號號：：
救
消防防機機關關救救護護紀紀錄錄表表(( 消消防防局局、、隊隊))
消 編 編號號：：
派 派遣遣資資料料 處置置項項目目（（此此欄欄可可複複選選））
處
請
日
心
基
出
日期期 年 月 日 出勤勤單單位位 受 受案案單單位位 □救災救護指揮中心 □分隊自行受理 基本本呼呼吸吸道道//呼呼吸吸處處置置 心肺肺復復甦甦術術 請在在圖圖上上標標示示說說明明受受傷傷部部位位及及其其尺尺寸寸
返
受 受理理時時間間 出 出勤勤時時間間 到 到達達現現場場時時間間 離 離開開現現場場時時間間 送 送達達醫醫院院時時間間 離 離開開醫醫院院時時間間 返隊隊待待命命時時間間 □口咽呼吸道 □自動心肺復甦機(MCPR)
時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 □鼻咽呼吸道 □CPR_____分鐘
□抽吸 □使用AED
協
發生生地地點點 協同同處處理理單單位位
發
□哈姆立克法 □電擊去顫_____次
□就近適當 未接觸 □未發現 □誤報 □中途取消 □聲門上呼吸道(SGA)_____號 □不建議電擊
送往往醫醫院院 □指揮中心 未 未運運送送原原因因 有接觸 □拒送 □警察處理 □現場死亡 □其他________ □鼻管_____L/Min 藥 藥物物處處置置
送
或 或地地點點 附表二 消防機關救護紀錄表
□傷病患或家屬要求 出勤待命 □火警 □支援勤務 □面罩_____L/Min □靜脈輸液，部位________
傷
傷病病患患資資料料 □非再呼吸型面罩 □0.9% N/S_____ml
□男 □女 傷 傷病病患患財財物物明明細細：： □BVM(正壓輔助呼吸) □L/R_____ml
傷 傷病病患患姓姓名名 □不詳 性 性別別
□經評估後判斷 □未經手 □霧化吸入型面罩 □________葡萄糖液_____ml
國 國民民身身分分證證 □其他 □給予口服葡萄糖液／粉
統一一編編號號// □不詳 年 年齡齡 □有 保管人： (簽章) 創 創傷傷處處置置 □協助使用Aspirin
統
外 外籍籍患患者者
護
護照照號號碼碼 □經評估後判斷 □頸圈 □協助使用NTG含片_____片
縣 鄉 鎮 村 路 □清洗傷口 □協助使用支氣管擴張劑_____次
傷
傷病病患患住住址址 鄰 段 巷 弄 號 樓 □同發生地點
市 市 區 里 街 □止血、包紮 其 其他他處處置置
□止血帶 □保暖
現
現場場狀狀況況（（此此欄欄可可複複選選））
□骨折固定 □心理支持
附表二 消防機關救護紀錄表
□非非創創傷傷 □ □創創傷傷 □長背板固定 □急產接生
□
□急病 □疑似毒藥物中毒 □一般外傷 □溺水 □ KED固定 □約束帶
□呼吸問題（喘／呼吸急促） □疑似一氧化碳中毒 □頭部外傷 □摔跌傷 □其他________ □灌洗眼睛 補 補述述：：
□呼吸道問題（異物哽塞） □癲癇／抽搐 □胸部外傷 □墜落傷 約：_____公尺 搬 搬運運 □其他________
□昏迷（意識不清） □路倒 □腹部外傷 □穿刺傷 □自行上車
□胸痛／悶 □行為急症/精神異常 □背部外傷 □燒燙傷_____度_____% □以適當方式搬運
15
□腹痛 □孕婦急產 □肢體外傷 □電擊傷 特 特定定後後送送姿姿勢勢
□一般疾病 □到院前心肺功能停止 受傷機轉 □生物咬螫傷 □平躺
□頭痛／頭暈／昏倒／昏厥 □其他________ □因交通事故 □到院前心肺功能停止 □半坐臥
□發燒 □非交通事故 □其他________ □左/ □右側躺
□噁心／嘔吐／腹瀉 事故類別(以傷病患為主) □下肢抬高
醫
□肢體無力 □汽車 □機車 □腳踏車 時間 藥名 途徑/劑量 □氣管內管：_____號 醫療療//線線上上指指導導醫醫師師核核簽簽
□行人 □其他________ (固定深度)fix：_____cm
A A
主訴： □家屬或友人代訴 過 過去去病病史史 L L
給 給
1. 感覺哪裡不舒服? □糖尿病 □腎臟疾病 S S
藥 藥
□高血壓 □心臟疾病 處 處 □手動電擊：_____次：_____ Joule
置 置
□癌症 □癲癇
傷 傷 2. 感覺怎麼的不舒服? □慢性阻塞性肺病 □精神疾病
病 病 □氣喘 □其他________ 時 時間間 意識識狀狀態態 呼 呼吸吸 脈 脈搏搏 血壓壓 G GCCSS S Spp OO 22 體溫溫 血 血糖糖值值
意
血
體
患 患 3. 大約不舒服有多久了? □中風 □不清楚 □清 □聲 □頸 □股、肱
主 主 次/分 次/分 E___V___M___ %
訴 訴 □肝臟疾病 □無 生 生 □痛 □否 □橈 □無
命 命 ℃
4. 還有其他地方不舒服嗎? 過敏敏史史 □清 □聲
過
徵 徵 次/分 次/分 ／ mmHg E___V___M___ % mg/dl
□藥物________ □不清楚 象 象 □痛 □否
5.評估頸椎是否損傷? (創傷患者) □食物________ □無 到院院後後 □清 □聲
到
檢
□其他________ 檢傷傷站站 □痛 □否 次/分 次/分 ／ mmHg E___V___M___ % ℃
心 心肺肺功功能能停停止止登登入錄 O OHHCCAA事事故故地地點點型型態態 疑 疑似似心心肌肌梗梗塞塞登登入錄 疑似似腦腦中中風風指指標標 救護護人人員員簽簽名名 醫 醫護護人人員員簽簽名名 拒絕絕送送醫醫簽簽名名 送 送醫醫後後傷傷病病患患//家家屬屬//關關係係人人簽簽名名
救
拒
疑
目擊者： □有 □無 □EMS □住宅 □教育/學校 □12小時內有胸痛或胸悶 是否異常：□是 □否 到院前檢傷分級：□一級 □二級 □三級 □四級 檢傷分級：□一級□二級□三級 □拒絕醫療聲明：本人聲明：救護
□五級(無者免填，選填下一項) □四級□五級 人員已解釋病情與送醫之需要，但
旁觀者CPR： □有 □無 □工廠/工作地點 □捷運站/車站/機場 或下列情形之任2項： 最後正常時間： 時 分 簽 簽 □危急個案 □非危急個案 我□拒絕任何救護□拒絕送醫
使用PAD： □有 □無 □運動中心 □診所/護理之家 □喘 名 名
欄 欄 一、
到院前 ROSC： □有， 時 分 □街道/公路 □其他 □冒冷汗 □微笑測試異常 簽名：
□無 □公共建築 □不清楚 □噁心(或嘔吐) □左側/□右側舉臂測試異常 二、
聯絡電話：
□療養院 □有心臟病史 □言語測試異常 三、
本 表表 送送 交交 保保 存存 之之 單單 位位 及及 份份 數數 ，， 請請 各各 消消 防防 機機 關關 依依 緊緊 急急 醫醫 療療 救救 護護 法法 第第 3344條條 規規 定定 及及 轄轄 區區 現現 況況 ，， 自自 行行 決決 定定 之之 。。
本
圖 6-43 消防機關救護紀錄表範本
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