Page 183 - 中級救護手冊

醫事、警消等人員因執行業務意外暴露愛滋病毒通報單
19
填表 填表
年 月 日 編號
單位 日期

個案 一、姓名 職稱 單位別/電話 /

基本 性別：□男 □女 出生日期 服務年資
資料 二、污染來源：□來源不明 □其他

污 □一般注射針器 □頭皮針
年 月 日
□職場內： 染 □縫針、刀片 □靜脈留置針
發生
發生地點 源 □血糖測試針 □採血尖銳物
時間
□職場外： 種 □外科器械 □玻璃片
時 分
類 □血液 □其他：

□針頭回套未對準或戳破 □清理或清除用物時□針頭彎曲或折斷
當時
□廢棄針頭收集盒過滿扎傷□尖銳針器隱藏其他物品中□注射/加藥時□傷病患躁動
事件 情況 □解開器具配備時/清洗用物時□尖銳針器突然掉落□暴露傷病患血液中

類別 □抽血時 □手術中 □其他：

行 政 管 理 □工作人員管理問題 □環境設備管理問題 □作業流程設計問題 □其他：

發生原因 □環境傷害因素 □設施/設備因素 □人為疏失 □技術不良 □其他因素___________ ___

※描述事發經過：

扎傷部位及深度(敘述)：

發生經過 扎傷物品已污染：□是 □否 □未知

扎傷次數：□首次 □曾扎傷過，第 次
工作中戴手套：□是 □否

感染源是否為HIV高危險群：□是 □否 □未知

立即通知：□直屬主管____________ □其他相關科室____________

立即處理：□扎傷處緊急處理 □流動的水沖洗 □消毒 □包紮

□暴露黏膜大量沖水
處理 □收集感染源現有檢驗資料及採集感染源血液

過程 後續處理：□於醫院 科掛號看診；是否進行暴露愛滋病毒後預防性投藥：□是□否

□通報勞安室

□其它：
證明人：□直屬主管_____________ □其他人員_________________

8-27