Page 79 - 102年消防白皮書

第四章 當前重點工作與執行績效

１、發生地點：原行政院衛生署新營醫院北門分院（以下簡稱北門分

院）（臺南市北門區中樞里56之3號）2樓閒置產房起火，燃燒面積

約20平方公尺。

２、報案時間：101年10月23日3時29分。
３、人員傷亡情形：火災造成13人死亡、59人受傷。

４、事故原因：北門分院2樓停用產房疑似因護理之家收容人員縱火導

致火災，大量濃煙蔓延至同樓層北門分院附設護理之家，該場所收

容行動遲緩或無法行動之年長者，且多數病患及照護人員已入睡，

影響初期應變及避難逃生，致造成重大人命傷亡。

（二）問題研析及說明：

１、防火管理檢討

（１）按消防法第13條規定：「一定規模以上供公眾使用建築物，應由

管理權人，遴用防火管理人，責其製定消防防護計畫，報請消防

機關核備。」同法施行細則第15條第1項第5款：「滅火、通報及

避難訓練之實施；每半年至少應舉辦1次，每次不得少於4小時，

並應事先通報當地消防機關。」該場所於101年8月1日辦理自衛

消防編組演練，符合規定。

（２）北門分院附設護理之家收容行動遲緩或無法行動之年長者69人，

夜間照護人員4人，因人為縱火，火勢蔓延迅速，並產生大量濃

煙，照護人員利用滅火器實施初期滅火，未能利用室內消防栓進

行滅火，人力配置及自衛消防編組未能充分因應，致初期應變及

避難逃生失效。

（３）場所未能加強行政管理，確切掌控院內員工及院民數量，審慎防

範危險人員的動向，可燃物放置之管理不善，防範人為縱火意外

發生之措施不足。

（４）防火管理制度督導方式偏重於專卷管理及書面資料成果，可再強

化業務實際推行之狀況（例如：執行演練及驗證之內容、查核表

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