Page 50 - 消防月刊-102年3月號

亦未善盡管理之責，造成嫌疑人有可乘

之機。
三、 本火警案2樓各輕鋼架天花板至樓板處
均相互連通，故無法有效阻隔濃煙的流
竄，以致濃煙於2樓各處蔓延，造成收

容之院民恐慌。
▲ 圖13： 產房東側燃燒低點處周圍的水泥地板受燒龜
裂形成多處凹洞，顯示該處火勢最為猛烈、 四 、 原建築物之規劃乃為醫院用途，並非做
燃燒時間最久。
為護理之家使用，該護理之家缺乏水平
避難之相對安全空間，避難弱者或避難

人數眾多之場所，如能先進行水平方式
之避難，如能先避難至露臺、開闊之平
臺或另1防火區劃等之相對安全空間，
等待消防救災人員搭救。

▲ 圖14：於起火產房外，西北斜對角約6公尺處婦產 五、 現有法令規定之避難器具如救助袋及緩
科護理站櫃臺內，南側桌面下方地板發現燒燬一堆
降機等，無法有效提供本案例中重症臥
雜物，範圍約0.5㎡ ，此為不相連貫獨立燃燒之起
火處。 床病患避難逃生之需，本案例中之重症
患者應能有效規範僅限於1樓收容。
肆、案例檢討與策進作為： 六、 本案例中，起火處附近走廊有設置室內

本火警案之起火原因雖歸咎於「人為縱 消防栓設備，護理之家員工卻無法以消
火」，確實防不勝防，但經由火災後現場勘 防栓撲滅火勢，顯示平時護理之家員工

查，確認本火警案之燃燒範圍僅限於2樓西 消防組訓仍須更為落實。
南側之產房，而由於2樓北側護理之家為辦 七、 應廣設監視器，並避免死角外，更在於
理評鑑，乃將護理之家之雜物向燃燒處之產 有適當之人力全程監看（值班），以應

房堆積，致使該燃燒產房火（煙）載量暴 變突發之狀況。
增，一經點燃，火煙即迅速蔓延。 八、 關於收容重症之院民，護理之家應秉持
再者，原產房處非屬護理之家範圍，其 更有耐心與關懷之態度，畢竟該護理之
未經許可任意堆積雜物，且產房並未確實上 家院民不僅為重症、癌末及氣切等病
鎖，致使人員能任意出入而有可乘之機。護 患，其心理與態度及行為上之演變、起

理之家火警案所造成之慘痛教訓，而藉由本 伏是相當難以預測的，而藉由關懷與細
件火災案例之檢討，防範類似案件之發生， 心照料，使各院民能樂於居所，有尊嚴
才能收其攻錯之效。以下之檢討與策進作為 完成人生的最後階段。

盼能防範該類似火災案件於未然。 九、 對於如老人護理之家此類之場所，應給
一、 受災該醫院2樓僅北半部承租給護理之 於長者更多的關懷與照顧，以避免重
家，基於建築防火之觀念，應整層出 症、癌末及氣切等病患，萌生尋短的念
租為宜；防火區劃以樓層及以用途為區 頭及報復的念頭，非但傷害了自己更造
劃，不宜同1個樓層（同1個防火區劃） 成了災難。

1半為營業中之護理之家，另1半為歇業 一場重大災難之發生，乃一連串事件串
中之醫院，致使造成管理上之死角。 接而成，只要其中任一環節能夠加以切斷聯
二、 護理之家為辦理評鑑，擅自將雜物堆放 結，或許對於結果上將有相當大之差異，甚

於2樓南側閒置之產房，雜物堆放後， 至弭平一場重大事故於無形。

48 Fire Safety Monthly