Page 60 - 105年12月消防月刊(全)

工作研討 Work Discussion

吸入過量濃煙為 TARVER 死亡主因 到 TARVER 的求救聲但無法分辨在何處，一連串

的事件導致 TARVER 一步步走向不歸路；另從消
有關 TARVER 死因，根據官方檢討報告指醫 防局官方檢討報告及國家職業安全衛生研究院調
學檢驗出包含被火熱燒傷以及吸入過量濃煙， 查報告相互對照、比較，更可有效發現造成事故

死亡時血液中一氧化碳血紅素濃度達 61％，從 處理風險的關鍵；檢討結果指出這場 35 號街火
表 2 得知，TARVER 屬一氧化碳極重度中毒， 警絕大部分消防員戰技在程度之上，但許多作業
吸入過量濃煙應為主要死因；TARVER 與同隊的 功能像日常基本作業（流於形式），鮮少顧慮消

Joy 從執行撤退開始與 ENGINE14 隊友脫隊後，兩 防員安全及作業結果的衝擊，應針對所有層級人
人又分開，隨後遇到 ENGINE 21 人員及 RESCUE 員，組織裡這些基本戰技、任務編派、編組功能、
3 的 TOMAZIN 又重複發生失散的狀況，之後被 作業組運作需要強化及時常複習，以及鳳凰城消
ENGINE 25 隊長發現到被抬出建築物外又經過超 防局的風險管理計畫必須被加強。

過 50 分鐘（詳表 3），期間 ENGINE 24 隊長有聽

■表 2 一氧化碳血紅素與臨床症狀嚴重度

中毒嚴重度 一氧化碳血紅素 症狀與表徵
潛隱性 ＜ 5％ 無明顯症狀
輕度 5-10％ 運動耐受性降低
10-20％ 頭痛、頭暈、大腦精細功能喪失
中度 20-30％ 嚴重頭痛、煩躁不安、判斷力差、噁心
30-40％ 肌肉無力、胸悶、心臟不適
重度 40-50％ 暈厥、意識模糊
50-60％ 崩潰驚厥、癱瘓
極重度 60-70％ 重度昏迷、瀕死
＞ 70％ 心跳呼吸停止

資料整理出自 Kindwall,1994

■表3 重要事件時間表
ENGINE 24 派遣 16:54:03
ENGINE 24 抵達 17:00:30
BATTALION 3 抵達 17:00:30
ENGINE 14支援及抵達 17:01:49
ENGINE 3 回報超市倉庫有火勢冒出 17:11:19
ENGINE 14 TARVER 求救 17:26:38
BATTALION 3 派遣RIC 17:27:16
RESCUE 3 TOMAZIN 發現ENGINE 14 TARVER 17:33:57
ENGINE 25 隊長發現TOMAZIN 和 TARVER 17:36:46
TOMAZIN 在外接受緊急處置 17:42:28
TOMAZIN 準備送醫 17:46:47
ENGINE 6 隊長發現 ENGINE 25 隊長 17:47:29
ENGINE 25 隊長 撤出場外 17:49:26
ENGINE 6 要求增派支援撤離TARVER 17:52:56
TARVER 撤出建築物 18:19:15

58 消防月刊 2016.12